Vstupný formulár Nutričný terapeut

Ďakujem vopred za dôkladné a trpezlivé vyplnenie tohto formulára. Jeho cieľom je zhromaždiť čo najviac informácií o Vašom doterajšom zdravotnom stave a zvýšiť tak kvalitu poskytnutej terapie.

Teším sa na našu spoluprácu!

Meno*
Meno Priezvisko
Pohlavie*
- Muž
- Žena
Vek
Hmotnosť
Hmotnosť pred rokom
Výška
Povolanie
Domáce zvieratá
Najvyššie dosiahnuté vzdelanie
Najvyššie dosiahnuté vzdelanie
Dôvod vášho záujmu o služby nutričného terapeuta*
Základná anamnéza
1. Trpíte alebo liečite sa na nejaké ochorenia (chronické, autoimunitné, iné...)? Ak áno, prosím, uveďte aké a ako dlho. (Vysoký krvný tlak, zvýšená hladina krvných lipidov – vysoký cholesterol, nadváha/obezita, diabetes, porušená glukózová tolerancia, idiopatické črevné ochorenia, ochorenie štítnej žľazy, celiakia, neuromuskulárne ochorenia, onkologické ochorenia, kardiovaskulárne ochorenia, kožné ochorenia...)
Budete mať záujem o krvné testy?*
- Áno, určite
- Nie, netreba
- Neviem
Ponuka krvných testov
Potravinové alergie, intolerancie a iné stravovacie obmedzenia
Zranenia, úrazy, bolesti a iné pohybové obmedzenia
Ďalšie informácie, ktoré by sme mali vedieť
Telefónne číslo*
E-mail*
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Vstupný formulár Nutričný terapeut

Základná anamnéza